尿道断裂【牵引固定】修复术

  尿道断裂是泌尿外科的常见急诊外伤,多由于骨盆骨折或会阴骑跨伤引起,部分合并多脏器损伤,患者处于休克状态。损伤后尿道的病理转归很大程度上取决于急诊处理是否得当,因此,尿道断裂伤在急诊情况下选择适合的治疗方法很重要,损伤后尿道局部的病理转归在很大程度上取决于急诊处理是否得当,否则会产生尿道狭窄、阳萎等令人棘手的后果。
  
  有关后尿道断裂的早期处理基本上有三种:
  
  (1)早期后尿道吻合术
  
  (2)单纯膀胱造瘘术(行二期尿道修复术)
  
  (3)尿道会师及牵引术
  
  以上方法各有利弊,如早期后尿道吻合术虽然直接吻合尿道效果较好,但手术时间长,分离面大,出血多,术野较深,操作困难,易伤及勃起神经,医源性阳萎发生率较高;且后尿道断裂病人大多病情危重,截石位可加重骨折移动,往往难以耐受手术,故该手术的风险亦较大。
  
  耻骨上膀胱造瘘术,不探查耻骨后间隙,不留置导尿管,不清除骨盆部血肿,手术简单安全,不加重出血,不造成神经及尿道外括约肌等医源性损伤。但这种方法手术次数增加导致病期延长,更因某些未加处理的尿道断裂会形成长段尿道狭窄或缺损,使二期手术极为困难,另外长时间造瘘会增加二期手术的感染率,势必影响二期手术效果。
  
  尿道会师术是既往采用多的术式,其操作简便,创伤小,但可产生尿道疤痕性愈合,造成尿道狭窄高发病率。此后出现各种尿道会师牵引术,如气囊导尿管牵引、前列腺尖部与耻骨后骨膜固定、前列腺与盆底部固定及前列腺尖部缝线穿出会阴固定于大腿等。
  
  行尿道会师加膀胱颈会阴部缝线牵引固定术治疗后尿道断裂,具有一定的优点:
  
  (1)后尿道断裂时前列腺上浮,使尿道断端间距加大,而缝线牵引可使前列腺复位,尿道断端对合紧密,保持尿道的连续性,不产生或少产生尿道疤痕性愈合,能基本预防尿道狭窄的发生。
  
  (2)阳萎是后尿道断裂治疗上的难题。勃起神经受损除骨盆骨折本身因素外,医源性损伤亦是重要原因之一。尿道断裂前列腺上移,使勃起神经处于过度伸张状态,若分离耻骨后间隙则使前列腺更加上移,加大勃起神经张力,容易使勃起神经断裂。本术式不易发生医源性勃起神经损伤的理由有:不探查耻骨后间隙,既不直接操作勃起神经,也不因分离而加重已经过度伸张的勃起神经张力;尿道会师过程中,插入导尿管时用手指按压膀胱颈,不使前列腺再上移,从而避免加重勃起神经张力;缝线牵引固定使前列腺复位,过度伸张的勃起神经得以松弛,有利于其修复;采用平卧位,不加重骨折移位,减少了尿道、神经、血管的进一步损伤。本术式操作简单,术野清晰,手术时间短,对病人打击小,利于病人康复。
  
  使用输尿管镜行尿道会师治疗后尿道断裂数例,并获得成功,手术可在局麻或硬膜外麻醉下进行,时间能在60分钟内完成,操作较容易,技术易掌握,可做到基本不出血,大大降低了手术的风险,而其效果和开放手术一样。减轻了患者的痛苦和经济负担。
  
  尿道会师及牵引治疗术以创伤小、出血少、操作简单、安全等优点,受到临床医生和病人的欢迎。
  

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